Da hat man schon eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, doch dann passiert es: ein Leistungsfall tritt ein, man benötigt Zahnersatz oder eine Zahnbehandlung und die Zahnzusatzversicherung zahlt nicht.
Wie kann das passieren? Nun ja, Versicherungen funktionieren nach bestimmten Regeln – der Versicherungsschutz kann nicht jeden erdenklichen Fall umfassen, ansonsten wären die Beiträge nicht bezahlbar. Wir möchten im folgenden die häufigsten Fälle beleuchten, warum eine Zahnzusatzversicherung nicht bezahlt.
Tipp: die nachfolgenden Beispiele verdeutlichen, wie wichtig es ist, wenn man im Leistungsfall fachkundige Hilfe in Anspruch nehmen kann. Haben Sie Ihre Zahnzusatzversicherung bei uns abgeschlossen? Dann unterstützen wir Sie natürlich auch gerne bei Problemen im Leistungsfall!
Der wohl häufigste Fall, warum eine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt. Eigentlich sollte es jedem klar sein: eine Versicherung versichert kein brennendes Haus – klingt logisch. Eine Versicherung, die jeder erst abschließt, wenn er merkt, dass er die Leistungen brauchen könnte, kann nicht funktionieren.
Ausnahme: es gibt spezielle Soforttarife, die auch bei laufender Behandlung leisten (siehe Zahnzusatzversicherung Sofort).
Daher muss man rechtzeitig eine Zahnzusatzversicherung abschließen, bevor der Zahnarzt Behandlungsbedarf an den Zähnen feststellt – denn Versicherungen sind nicht blöd. Im Schadenfall wird vonseiten des Versicherers überprüft, wann der Schaden ursächlich eingetreten ist – relevant ist hier der Zeitpunkt, an dem der Zahnarzt zum ersten mal den Behandlungsbedarf erkannt hat und eine Behandlung angeraten hat – ob die Behandlung zu diesem Zeitpunkt bereits „akut“ notwendig war oder ob man diese noch verschieben hätte können, spielt keine Rolle.
Die Zahnzusatzversicherung überprüft das normalerweise bei der ersten Inanspruchnahme von Leistungen – d.h. Zu diesem Zeitpunkt wird üblicherweise der Zahnarzt kontaktiert und um Auskunft gebeten. Damit der Versicherer seine Leistungspflicht prüfen kann, muss der Versicherte den Zahnarzt von der Schweigepflicht entbinden oder die benötigten Auskünfte selbst einholen. Spätestens dann kommt es heraus, wenn der Zahnarzt vor Vertragsabschluss Behandlungsbedarf diagnostiziert und den Patienten darauf hingewiesen hat.
Tipp: Fragen Sie daher vor Abschluss der Zahnzusatzversicherung bei Ihrem Zahnarzt nach, ob bereits Behandlungsbedarf besteht. Das ist unter Umständen auch wichtig für die Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antrag für die Zahnzusatzversicherung.
Versicherungsverträge sind kompliziert – jede Versicherung hat meist recht umfangreiche Bedingungen, in denen die Leistungen definiert sind. Nicht jeder Vertrag umfasst jeden möglichen Leistungsfall – teilweise finden sich auch Leistungsausschlüsse in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für eine Zahnzusatzversicherung.
Im Bereich Zahnersatz ist darauf zu achten, dass die versicherten Leistungen möglichst eindeutig im Vertrag genannt sind – meist zählt der Versicherer die als Zahnersatz definierten Behandlungen auf und nennt ganz konkret Kronen, Brücken oder Implantate als erstattungsfähige Leistungen.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass möglichst auch „Nebenleistungen“ genannt sind, beispielsweise ein Knochenaufbau als vorbereitende Maßnahme bei Implantaten oder notwendige funktionsanalytische / funktionstherapeutische Maßnahmen (Gnathologie) bei Zahnersatz.
Hinterfragen sollte man unbedingt auch, welche Rolle die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Zahnersatz spielen. Im schlechtesten Fall gibt es Tarife, deren Zahnersatzleistung vollständig von der Vorleistung der GKV abhängig ist und der private Versicherer somit nur dann zahlt, wenn sich auch die Kasse an einer Zahnersatzbehandlung beteiligt – das ist nicht zu empfehlen.
Einige Anbieter sehen auch einen Abzug in Höhe von beispielsweise 20, 30 oder 40% vor, wenn die Kasse eine Zahnersatzmaßnahme nicht bezuschusst. Nach aktuellen Gesichtspunkten spielen diese Klauseln nur eine untergeordnete Rolle, weil wir seit 2005 in Deutschland ein Festzuschuss-System bei Zahnersatz in der GKV haben – demnach beteiligt sich die gesetzliche Kasse an fast jeder Zahnersatzmaßnahme.
Ausnahmen Stand heute sind nicht besonders häufig (z.B. Privatzahnarzt ohne GKV-Zulassung oder z.B. Implantatversorgung eines endständigen Backenzahnes) – eine größere Rolle könnten derartige Regelungen spielen, wenn die Zahnersatz-Leistungen in Zukunft im Rahmen einer Gesundheitsreform geändert werden sollten.
Im Bereich „Zahnbehandlungen“ gibt es einige Versicherungsgesellschaften, die bei Wurzel- oder Parodontosebehandlung nur leisten, wenn die Behandlung nicht in den Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung führt, sprich wenn die Richtlinien für die „Wirtschaftlichkeit“ einer Behandlung nicht gegeben sind.
Bei einer Wurzelbehandlung etwa ist das der Fall, wenn z.B. ein endständiger Backenzahn behandelt werden soll – ein Zahn an dieser „Position“ ist aus Sicht der gesetzlichen Kasse nicht als besonders „wichtig“ einzustufen, weil durch seinen Verlust keine klassische Lückensituation entsteht, sondern nur eine sogenannte Freiendsituation.
In diesem Fall ist die Behandlung vollständig privat nach GOZ zu berechnen – die meisten Versicherungen mit Leistung für Zahnbehandlung übernehmen diese kosten (Achtung, auch nicht alle – die Hanse Merkur EZ+EZT+EZP beispielsweise schließt diesen Fall aus) – bei anderen Fällen, die auf Kosten der GKV abgerechnet werden können, werden auch häufig zusätzliche „Mehrkosten“ vom Zahnarzt berechnet (z.B. elektrometische Längenbestimmung eines Wurzelkanals) – diese Kosten übernehmen allerdings nur gut die Hälfte aller Zahnzusatzversicherungen mit Zahnbehandlungsleistung – einige schließen diesen Fall per Bedingungen aus.
Im Bereich der privaten Krankenversicherung spielt allgemein der Begriff der medizinischen Notwendigkeit eine wichtige Rolle, weil die allgemeinen Versicherungsbedingungen klar definieren, dass nur solche Behandlungen versichert sind. Es ist ja auch logisch – das Gegenteil einer medizinisch notwendigen Behandlung wären z.B. rein kosmetische Behandlungen, die eben nicht medizinisch notwendig sind – dafür kann eine Versicherung nicht aufkommen.
Wer also beispielsweise auf Kosten der Versicherung eine KFO Behandlung (Zahnspange) durchführen lassen möchte, muss schon nachweisen, dass die Korrektur nicht nur aus optischen Gründen erfolgt, sondern medizinisch notwendig ist, weil ansonsten die Kauleistung o.Ä. beeinträchtigt wäre.
Auch alte Amalgamfüllungen können nur dann durch die Zahnzusatzversicherung übernommen werden, wenn dazu aus medizinischer Sicht Anlass besteht, etwa weil die älteren Füllungen kaputt gehen und bröckelig werden. Wer die silbernen Amalgamfüllungen nur aus kosmetischen Gründen austauschen lassen möchte (Amalgamsanierung), der muss die Kosten dafür trotz Zahnzusatzversicherung selbst tragen.
Wie man sieht, gibt es viele mögliche Gründe dafür, dass eine Zahnzusatzversicherung nicht leistet. Gerne werden ja die bösen Versicherungen in eine Ecke gestellt mit der Aussage „wenn es drauf ankommt, zahlen sie eh nicht“.
Es mag sicherlich Fälle geben, über die man streiten kann – häufig lehnen Versicherungen die Kostenübernahme aber mit einer korrekten Begründung ab – wer beispielsweise eine besonders billige Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat, der darf sich natürlich hinterher nicht wundern, dass die Bedingungen einige Leistungsausschlüsse auf Lager haben und am Ende nicht die gewünschte Leistung rauskommt.
Daher ist es umso wichtiger, dass Sie den Abschluss Ihrer Zahnzusatzversicherung von einem Experten begleiten lassen, der sich damit auskennt und Sie fachlich gut beraten kann. Unsere Experten helfen dann auch später bei Leistungsfallreklamationen weiter, allerdings nur wenn Sie den Abschluss der Versicherung über uns realisiert haben.
Wenn Sie Ihre Versicherung nicht über uns abgeschlossen haben, sollten Sie sich an einen spezialisierten Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht wenden. Alternativ gibt es auch Versicherungsberater, die sich auf Probleme mit Privaten Krankenversicherungen spezialisiert haben.
