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Beim Zahnarzt: Was zahlt die Kasse für Kinder?
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt einige Kosten für Kinder beim Zahnarzt. Allerdings wird hier bei weitem nicht das ganze Spektrum der modernen und hochwertigen Zahnmedizin abgedeckt.
Zusätzliche Kosten können in den verschiedensten Bereichen wie z.B. Kieferorthopädie (ästhetische Zahnspangen), Prophylaxe (Professionelle Zahnreinigung für Kinder) und hochwertiger Zahnersatz (nach Karies oder Unfällen) auf die Eltern zukommen. Von daher sollte immer klar sein, wer sich vor den drohenden Kosten durch eine Zahnspange oder hochwertigen Zahnersatz bei Kindern schützen will, muss selbst in Form einer Zahnzusatzversicherung für Kinder vorsorgen.
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Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse bei Kindern?
Prophylaxe für Kinder – das zahlt die GKV
- also Vorbeugung und frühzeitige Erkennung von Erkrankungen im Mundraum -
Mit dem § 22 SGB V wurde versucht auch für alle GKV versicherten Kinder im Bereich Zähne eine Individualprophylaxe System zu schaffen, dass zumindest auch für sie ein Mindestmaß an Prophylaxe garantiert. Hierbei handelt es sich um 4 IP Stufen (IP1, IP2, IP4, IP5) die die unterschiedlichen Vorsorge Schritte beim Zahnarzt beschreiben. Diese Leistungen für Zähne GKV gelten für Kinder ab dem 6. Lebensjahr bis zum vollendenden 17. Lebensjahr.
IP1 Erhebung des Mundhygienestatus 1x pro Kalenderhalbjahr:
- Untersuchung des Mundraums auf Karies etc.
- Zahnfleisch (Gingiva) auf Erkrankungen untersuchen
- Überprüfung der durchgeführten Mundhygiene auf Erfolg
- Überprüfung auf Plaque-Befall / Plaque-Retentionsstellen (inkl. Einfärben der Zähne zur Plaque Kontrolle)
- Evtl. Röntgen zur Kariesdiagnostik (Röntgen bei Kinder unter strenger Indikation!)
IP2 Beratungsgespräch 1x pro Kalenderhalbjahr:
- Entstehung und Prätention von Erkrankungen im Mundraum
- Karies und Parodontose / Gingivitis Vorsorge und Prävention
- Gesunde Ernährung für gesunde Zähne
- Verbesserung der Mundhygiene (z.B. regelmäßige Fluoridierung zu hause)
- Zahnpflege Erläuterung und Demonstration (richtige Zähneputzen, Interdentalbürsten, Zahnseide & Co.)
IP4 Fluoridierung der Zähne mit Lack oder Gel:
- Zur Zahnschmelzstärkung 1 x je Kalenderhalbjahr bzw. bei hohem Karies Risiko vierteljährlich
- gründliche Reinigung der Zähne (weiche Beläge)
- trockenlegen der Zähne
- Fluoridierung der Zähne
IP5 Fissurenversiegelung:
- allerdings nur an den hinteren bleibenden große Backenzähne (6er und 7er Zähne) – Molaren
- nur an Karies freien Zähnen
- bei Durchbruch der bleibenden Backenzähne vor dem 6. Lebensjahr wird hier auch schon vorher von der GKV geleistet
- gründliche Reinigung der Zähne (weiche Beläge)
- trockenlegen der Zähne
- Versiegelung mit ausgehärtetem Kunststoff
Ausserhalb der IP (Individualprophylaxe) Richtlinien sind im Bereich Prophylaxe noch folgende Kosten für folgende Behandlungen von der GKV erstattungsfähig:
Entfernung von harten Zahnbelägen (BEMA Nr. 107):
- nur 1 Sitzung jährlich!
- Werden gerade bei Kindern mehrere Sitzungen nötig werden von der GKV keine Kosten mehr übernommen
FU Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung (nach BEMA):
- Kinder zwischen dem 30 und 72. Lebensmonat (2,5 Jahre – 6 Jahre)
- höchsten 3 solcher Untersuchungen beim Zahnarzt innerhalb dieses Zeitraums
- wird die 1. Untersuchung nicht vor dem 3. Geburtstag vorgenommen, können nur noch 2 in Anspruch genommen werden
- Mindestabstand zwischen den einzelnen Untersuchungen ist 12 Monate
Füllung Kinder – Kassenleistung
Bei Kindern werden die Kosten für Kunststofffüllungen im Frontzahnbereich als Kassenleistung erstattet.
Bis 2018 war es noch so, dass auch bei Kindern im Seitenzahnbereich Amalgam als Kassenleistung erstattet wurde. Erst seit 2018 werden im Rahmen einer EU-Richtlinie für Schwangere und Kinder bis 15 Jahre auch im Seitenzahnbereich Kunststofffüllungen von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.
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Zahnersatz z.B. Kinderkrone – Leistungen der GKV
Auch bei den kleinsten kann es durch Unfälle, oder Karies Befall der Milchzähne zu Zahnlücken kommen. Diese dürfen keinesfalls über längere Zeit unversorgt bleiben, da es ansonsten zu Problemen bei der Sprachentwicklung und v.a. zum wandern bzw. verschieben der anderen Zähne kommen kann. Dies kann dann jahrelange Kieferorthopädische Behandlungen zur Folge haben. Aufgrund der Vielzahl an Indikationsgründen kommen Zahnersatz bei Kindern gar nicht so selten vor.
Kinder Zahnersatz Kassenleistung:
- grundsätzlich gleiche Erstattungen wie bei den Erwachsenen
- Erstattet wird eine Regelversorgung
- Festzuschüsse werden durch die Kasse an Kosten übernommen, dies entspricht 50% der Kosten für Regelversorgung
- alle zusätzlich anfallenden Kosten (z.B. Vollnarkose bei über 12 jährigen, hochwertiger Zahnersatz, modernere Behandlungsmethoden werden nicht weiter bezuschusst)
Feste Zahnspange & Co. - Leistungen der Krankenkasse
Der wohl größte und wichtigste Bereich wo Extra Kosten beim Zahnarzt durch Kinder entstehen können, ist die Kieferorthopädie (Kosten für Zahnspangen). Dieser Bereich ist sehr komplex und auch die Kostenerstattung für Zahnspangen durch die Kasse ist je nach Schweregrad der Zahnfehlstellung (KIG1, KIG2, KIG3, KIG4 und KIG5) sehr unterschiedlich. Teilweise können hier trotz Beteiligung der gesetzlichen Krankenkasse noch Eigenanteile von 1.000€ und mehr entstehen.
KIG 1-2 Kieferorthopädie - keine Kostenübernahme
Bei der Beurteilung, ob die Krankenkasse / GKV die Kosten für eine Zahnspange übernimmt, wird anhand von KIG Stufen beurteilt. Hierbei wird der Schweregrad der Zahnfehlstellung bestimmt und in die entsprechende KIG Stufe eingeteilt. Bei KIG 1 und KIG 2 trägt die gesetzliche Krankenversicherung keinerlei Kosten für eine Zahnspange bei Kindern. D.h. wird eine KFO Behandlung gewünscht, müssen alle anfallenden Kosten selbst getragen werden. Wichtig ist zu wissen, dass aber eine Behandlung teilweise schon in KIG 2 medizinisch sinnvoll wäre!
Kig 3-5 – Kostenübernahme Zahnspange (Standardversorgung)
Bei KIG 3-5 leistet die Krankenkasse für die Kieferorthopädie Kosten. Allerdings ist wichtig zu wissen, dass diese nur eine Standard Kieferorthopädie Behandlung mit dem Grundsatz: zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich erstattet. Werden oftmals sinnvolle “bessere“ Materialien oder Techniken verwendet, welche die Zahnspangen Behandlung schneller, ästhetischere oder schonendere durchführen, kann es somit zu Mehrkosten kommen. Für diese Mehrkosten im Rahmen einer Behandlung mit Zahnspangen kommt dann die gesetzliche Krankenversicherung nicht auf und die Kosten müssen von den Eltern dann selbst getragen werden.
Kieferorthopädie – Kassenleistung oder Privatleistung?
| Grad | Definition | Kassenleistung |
|---|---|---|
| KIG 1 | Sehr leichte Zahnfehlstellung z.B. Überbiss bis 3mm, offener Biss bis 1mm, tiefer Biss 1-3mm ästhetisch, medizinische Gründe für Behandlung meist nicht gegeben |
Nein |
| KIG 2 | Leichte Zahnfehlstellung z.B. Überbiss 3 - 6mm, offener Biss 1-2mm, Deckbiss bis 3mm KFO Behandlung kann aber aus medizinischen Gründen sinnvoll sein offener Biss bis 1mm, tiefer Biss 1-3mm ästhetisch, medizinische Gründe für Behandlung meist nicht gegeben |
Nein |
| KIG 3 | Deutliche Zahnfehlstellung z.B. offener Biss 2 - 4mm, Deckbiss bis 3mm + Schleimhautverletzung Kieferorthopädische Behandlung ist medizinisch angezeigt |
Ja - Mehrkosten drohen! |
| KIG 4 | Starke Zahnfehlstellung z.B. Durchbruchstörung, Überbiss 6 - 9mm, Einseitiger Kreuzbiss Kieferorthopädische Behandlung ist dringend angezeigt |
Ja - Mehrkosten drohen! |
| KIG 5 | Extreme Zahnfehlstellung, Anomalien etc. z.B. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Verlagerung von Zähen Kieferorthopäde Behandlung unumgänglich |
Ja - Mehrkosten drohen! |
Zahnfehlstellungen KIG 3-5 – hier zahlt die GKV (Achtung: nur Standard!)
Folgende Diagnosen fallen unter die KIG 3-5 Einstufung wodurch eine feste oder lockere Zahnspange Kassenleistung ist. Allerdings nur eine Standard Behandlung. Das heißt sollen Materialien oder Techniken verwendet werden, die die Behandlung schneller, ästhetischer oder schmerzarmer machen, entstehen Mehrkosten. Diese Mehrkosten müssen dann von den Eltern selbst getragen werden.
Bei diesen Diagnosen leistet die Krankenkasse für Zahnspange:
- Angeborene Fehlbildungen z.B. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
- Zahnunterzahl durch KFO Behandlung soll Lückenschluss erfolgen, oder als Vorbereitung für Prothese dienen
- Störungen des Zahndurchbruchs, Retention (Zahn verbleibt im Kiefer), aber auch Verlagerung. Nicht beim 8er Zahn (Weißheitszahn)
- Überbiss / Unterkiefer ist Rückverlagert mit Abstand von mehr als 6mm von Schneidezähne Unterkiefer zu Schneidezähne Oberkiefer
- Vorbiss / Vorstehendes Unterkiefer Kosten für Kieferorthopäde immer Kassenleistung Offener Biss 2mm Mindestabstand zwischen schließenden Zähnen
- Deckbiss / Tiefbiss nur wenn hierdurch Zahnfleischverletzungen entstehen
- Vorbeißen im Seitenzahnbereich, Kosten für Kieferorthopädie immer Leistung GKV
- Zu großes / zu kleiner Kiefer erst wenn es zu einseitigem oder beidseitigem Kreuzbiss kommt
- Kontaktpunktabweichungen z.B Kosten durch Zahnengstand erst erstattungsfähig, wenn Zähne voneinander mind. 3mm abweichen
- Bei Platzmangel, welcher zu einem behinderten durchbrechen der bleibenden Zähne führen kann, muss dieser Platzmangel mind. 3mm betragen
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